ご予約

ご予約

 【ご利用者様情報】
ご利用者様名*必須
ふりがな*必須
ご連絡先*必須 (電話番号) (携帯番号)
 【代行者様情報】   ※ご利用者様と同一の場合、入力は不要です。
代行者様名
ふりがな
ご連絡先 (電話番号) (携帯番号)
 【ご予約情報】 ※わかる範囲で構いません。
ご利用日*必須
ご利用時間*必須  
乗る場所*必須 (住所)
(建物・施設・病院名)
行き先*必須 (住所)
(建物・施設・病院名)
希望事業者*必須 無し 有り  
乗降場所の状況 車乗入可 車乗入不可 (状況
お迎え場所の状況 乗降口までこれますか 建物内  
  階段 無し 有り
2人体制*必須 無し 有り
付添い同乗者数*必須 無し 有り (  名 )
自己所有の車椅子 無し 貸与 有り  
ストレッチャーの使用 無し 有り
お車のタイプ 普通(~2名) 大型(2名~) デラックス
身体状況 自立 要支援 要介護  
障害者手帳 無し 有り  
 【その他・ご要望等】   ※ご乗車の際の注意事項・ご要望等ありましたらご記入ください。
ご利用規約 をご覧の上、ご注意の上送信して下さい。
※インターネットでのご予約は24時間送信頂けますが、配車業務は平日9時~18時までとなっております。
※業務時間外のご予約については、翌営業日(午後以降)の手配となりますのでご了承ください。
その場合、翌営業日(午前中)にオペレータよりご連絡させて頂きます。
※お問合わせ先:0120-39-5294(サンキューGOふくし)、又は03-5287-5294(GOふくし)
※お客様からご提供いただいた個人情報につきましては、配車以外の目的では利用いたしません。

ページトップへ

福祉車輌でのお出かけは、東京福祉タクシーへ